치과보험청구사 - 12세이하 광중합형 복합레진 충전 요양급여 기준

안녕하세요~ 

친절한진실장입니다 ^^

오늘은 2020년 급여기준이 변경된 치과보험 내용에 대해서 알아보도록 하겠습니다!

<2020년 5월 1일 시행>

1. 광중합형 복합레진 충전의 급여기준

- 차 13다 광중합형 복합레진 충전은 충전 당일 치아 경조직처치(치수절단, 발수 등 제외)와 와동형성 완료 후 실시한 경우에 다음과 같이 요양급여를 인정하며, 그 외에는 비급여 한다.

- 보건복지부 고시 2020년 5월 1일 시행

가. 급여대상: 5세 이상~ 12세 이하 아동

(단, 5세 미만 아동의 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는 요양급여비용 청구시 영상자료 등 증빙자료를 첨부하여 제출토록 한다.)

나. 급여범위: 치수병변이 없는 치아우식증에 이환된 영구치 (제3대구치는 제외)

다: 산정횟수: 1일 최대 4치까지 인정

(단, 환자의 구강건강 상태, 치료 순응도, 장애 등을 고려하여 전신 마취 또는 진정요법을 이용한 행동조절 시행 후 1일 최대 인정 치아 수를 초과하여 충전을 실시한 경우에는 요양급여 비용 청구시 의사소견서를 제출토록 한다.)

- 광중합형 복합레진 충전의 급여기준

2. 충전 후 동일 치아에 재충전 시 급여기준

가. 차13가 아말감 충전을 실시한 후 1개월 이내에 재충전을 실시한 경우 차13가 아말감 충전 소정점수의 50와 차15와동형성 소정점수의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정한다. 

나. 글래스아이오노머 시멘트의 경우 1개월 이내 재충전을 실시한 경우 차13나 복합레진 충전 소정점수의 50%와 차15 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정한다.

다. 차13나 복합레진 충전을 실시한 후 3개월 이내에 재충전을 실시한 경우 차13나 복합레진 충전 소정점수의 50%와 차15 와동형성 소정점수의 50%를 인정하고 치료재료는 별도 산정한다.

라. 차 13다 광중합형 복합레진 충전을 실시한 후 6개월 이내 재충전을 실시한 경우 소정점수의 50%를 인정한다. 

- "광중합형 복합레진 충전" 재충전 급여기준

- "광중합형 복합레진 충전" 동일 치아에 시행된 타 충전 인정 여부

가. 차13다 광중합형 복합레진 충전은 접착 전 처치 및 약제, 재료비용과 러버댐 장착, 즉일충전처치, 충전물 연마, 충전재료, 교합 조정 및 외형 마무리 등의 비용이 포함되어 있어 충전을 목적으로 광중합형 복합레진 충전 전, 후(당일 포함) 1개월 이내에 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전 비용에 포함된 행위를 실시한 경우 별도로 인정하지 아니한다.

나. 차13다 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 타 충전이 동시에 시행된 경우에는 광중합형 복합레진 충전의 소정점수만 인정한다. 

(단, 병변의 위치 등으로 불가피하게 타 충전을 동시에 시행하여 요양급여비용 청구 시 타 충전 사유를 명시한 의사소견서를 제출한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 타 충전 소정점수의 50%를 인정하다.)

다. 차 13다 광중합형 복합레진 충전 당일 동일 치아에 차39 치면열구전색술(치아홈메우기)을 동시 시행한 경우 광중합형 복합레진 충전 소정점수의 100%와 치면열구전색술 조정점수의 50%(상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원은 소정점수의 70%)를 인정한다.

- "광중합형 복합레진 충전" 동일 치아에 시행된 타 충전 인정 여부

-> 동일 치아에 2면 이상의 치아우식증으로 각각의 면에 대해 서로 다른 진료일에 광중합형 복합레진 충전을 시행한 경우 - 각 면수를 합산하여 치료가 종료시 1회만 인정

-> 병변의 위치 등으로 충전 당일 동일 치아의 타 충전을 동시에 시행시 의사소견서 첨부 

100대 50적용 (단, 타 충전에 시행된 차-15 와동형성은 적용불가)

- 그외 보너스 내용 

<2020년 2월 1일 시행>

1. 유치에 실시하는 차12 근관충전은 가. 단순근관충전(1ㄱ든관당)으로 요양급여를 인정한다.

다만, 후속영구치의 선천적 결손 등으로 인해 나. 가압근관충전(1근관당)이 필요하여 실시한 경우는 나. 가압근관충전(1근관당)의 소정점수를 산정한다.

2. 차41 발치술(1치당)과 동시에 실시된 차19치관수복물 또는 보철문의 제거(1치당)는 별도로 인정하지 아니한다. 다만, 수복물 및 보철물을 제거하여 상태를 확인한 이후 발치가 순차적으로 이루어진 경우에는 각각의 소정점수를 산정한다.

(수복물 및 보철물을 제거하여 상태를 확인한 이후 발치가 순차적으로 이루어진 경우)

수복물 및 보철물 제거 + 발치 = 수복물 및 보철물 제거 100%, 발치 100% (각각 100% 산정) 

3. 재근관치료를 위하여 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거(1치당)후 처2 금속재 포스트 제거(1근관당)와 차19-1 근관내 기존 충전물 제거(1근관당)는 각각 소정 점수의 100%를 산정하고, 차 19-1 근관내 기존 충전물 제거(1근관당)는 소정점수의 50%를 산정한다.

수복물 및 보철물 제거 + 금속재 포스트 제거 + 근관내 기존 충전물 제거 =

 수복물 및 보철물 제거 100%,  금속재 포스트 제거 100%, + 근관내 기존 충전물 제거 50%

4. 동일 악 중 1/3악 또는 동일 악 중에 연결된 1/3악 범위 내 (인접한 치아 3~4개 이내 범위)에서 치주치료 또는 차22가 치주치료 후 처치 (1구강 1회당)와 차21가 수술 후 처치(1일당)-단순처치(1일당)을 동시에 실시한 경우 주된 치과 처치료의 소정점수만 산정한다. 

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