치과보험청구사 - 치과진찰료

안녕하세요~ 친절한진실장입니다^^

오늘은 치과 기본 진찰료인 초진료와 재진료의 차이에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 초.재진료 문제는 치과보험청구사 시험에 무조건 출제됩니다. 오늘 포스팅 또한 많은 도움이 되고자 심혈을 기울여 작성하였으니, 아무쪼록 모두들 시험에 합격하셨으면 좋겠습니다^^

1. 기본진찰료

진찰료 = 기본진찰료 + 외래관리료

- 기본진찰료: 병원관리료 및 진찰권 발급 등의 비용

- 외래관리료: 외래환자의 처방 및 좆 등에 소요되는 비용

진찰료는 초진과 재진으로 구별되며, 외래에서 환자를 진찰 한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정되고, 기본진찰료와 외래진찰료로 구성되어 있습니다. 1일 1회만 산정 가능합니다.

단, 두개 이상의 진료 과목이 설치되어 있고, 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일 환자의 다른 상병에 대하여 전문 과목 또는 전문 분야가 다른 진료 담당 의사가 각각 진찰한 경우 진찰료를 각각 산정이 가능합니다다. (대학병원에만 해당사항이 있다고 이해하시면 되겠습니다^^)

2. 초진, 재진의 산정기준

	초진	재진
기준	해당 상병으로 동일 의료기관의 동일  진료과목의사에게 치료받은 경험이 없는 환자	해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목의사에게 계속해서 진료 받고 있는 환자
치료 종결	치료 종결 후 30일 이후 내원	치료 종결되지 않아 계속 내원 (완치 여부 불분명 시-90일 이내 내원)
치주치료	치료가 끝난 후 90일 이후 내원	치료가 끝난 후 90일 이내 내원

1) 초진환자: 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 치료받은 경험이 없는 환자

2) 재진환자: 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료를 받고 있는 환자

-> 치과에서 초진과 재진의 구분은 치료의 종결 유무로 결정됩니다.

치료의 종결이란? 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때 

치과치료 종결 기준
충치치료	30일이내
치주치료	90일이내
신경치료	신경치료 완료 시

① 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원간격에 상관없이 재진환자로 본다. 

② 해당 상병의 치료가 종결된 후, 동일상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우 30일 이내(치주질환은 동일부위 치료 종결 후 90일 이내)에 내원한 경우 재진환자로 본다. 단 동일부위의 동일한 상병으로 계속적인 치료가 요구되는 경우는 30일 이후에 내원하더라도 계속 재진으로 인정한다. 

  

- 진찰료만 산정해야 하는 경우

1) 진찰 또는 구강검사 - 치아동요도검사, 치수온도검사, 개폐구검사

2) 치료계획 및 구강진단,진료 상담만 한 경우

3) 치은염, 지치주위염 등의 간단한 구강 연조직 질환의 처치를 한 경우 (예: 오라메디, JG, 알보칠을 바른경우) 

4) 구내염처치 (예: 연고, 약물도포 및 레이저처치시)

5) 구강건조증 처치 (예: 타액이 많이 나올수 있는 방법 구두로 설명시)

6) 발치 전 동통감소를 위한 간단한 소독 및 원외처방만 한경우

7) 원외처방전만 발행하는 경우 

-> 환자가 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원하여 약제를 수령하거나, 처방전만을 발급하는 경우에는 재진 진찰료 50%를 산정한다.

8) 측두하악장애 행동요법 (예: 턱관절에 안좋은 습관 구두로 설명시)

9) 구강안면 저수준 레이저 치료

10) 구강진단 및 치료계획

11) 각종증명서: 용양급여비용명세서, 소견서, 촉탁서, 진찰권재발행 등

12) 고정장치 제거후 dressing

13) 실란트를 2년이내 재실시 한 경우

14) 지각과민처치를 6개월 이내에 재 시행한 경우

15) 보험틀니&보험 임플란트 무상수리 유지기간 내 AS를 받은경우

(기본진찰료 산정이 가능한 그밖의 경우 - 가시박힌거 빼드리기, 구강내 캔디다증 처치 등등)

시험에 자주 나오는 부분입니다. 진찰료만 산정해야 하는 경우 중 위에 언급한 15가지 항목은 필히 외워두셔야 되겠습니다. 별표,밑줄 쫙쫙 치시고 잘 알아두세요! 

시험에 자주 출제 되는 오답 중 몇가지를 나열하자면,

1) 발치 후 동통 감소를 위해 원외처방시 기본진찰료를 산정한다. (수술후처치로 기본진찰료 산정이 되지 않습니다.)

2)  잠간고정술 후 와이어 제거 시 기본진찰료를 산정한다. (고정장치제거로 기본진찰료 산정이 되지 않습니다.)

3) 근관치료 중 임시재료 탈락으로 임시재료 재충전 한 경우 기본진찰료를 산정한다. (보통처치로 기본진찰료 산정이 되지 않습니다.)

4)  고정장치 제거 후의 드레싱은 고정 장치 제거이다. (고정장치 저게 후 드레싱은 기본진찰료로 산정됩니다.)

- 치과내에서 건강검진 시 진찰료 산정

학교구강검진 후 당일진료	공간구강검진, 영유아구강검진 후 당일진료
진찰료 100% 산정	진찰료 50% 산정 가능
검진만 한 경우 산정 안됨

1)  건강보험공단에서 주관하는 구강검진 시에 검진기관에서 당일 진료 시작했을 경우, 초.재진료의 50%를 산정할 수 있다.

2) 건강보험공단에서 주관하는 생애전환기 구강검진 시 검진기관에서 당일 진료 시작했을 경우, 초.재진료의 50%를 산정할 수 있다.

3) 건강보험공단에서 주관하는 영유아 구강검진 시에 검진기관에서 당일 진료 시작했을 경우, 초.재진료의 50%를 산정할 수 있다.

4) 건강보험공단에서 주관하는 학교구강검진 시에 검진기관에서 당일 진료 시작했을 경우, 초.재진료의 100%를 산정할 수 있다.

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