치과보험청구사 - 진료비의 구성

안녕하세요~ 친절한진실장입니다^^

우리가 내는 치과진료비는 어떻게 구성되는 것일까?

총진료비 = 본인부담금 + 공단청구액

1. 진료비의 구성항목

1) 진찰료: 기본진찰료 (예: 초진료 또는 재진료)

2) 행위료: 각종 행위의 정해진 수가 (예: 치석제거, 발수, 발치 등)

3) 약제료: 진료행위에 사용된 치과재료의 수가 (예: 휴온스, 리도카인 등)

4) 재료대: 진료행위 전체 금액에 대하여 적용하는 가산율 (예: Ni-Ti file, 방사선필름 등)

5) 진료행위 가산료 (=요양기관종별 가산율): 진료행위 전체금액에 대하여 적용하는 가산율

요양기관 종별  구분	국민건강보험	의료급여
치과의원	15%	11%
치과병원	20%	15%

진료에서 가산항목은 크게 5가지로 구분합니다.

1) 소아진료 

2) 노인진료

3) 장애인진료

4) 공휴일

5) 야간진료

1,2) 소아 또는 노인인 경우에 적용되는 각종 가산율

구분	가산율	가산적용내용
만 1세 미만	초진료 +26.45,  재진료 +16.67	진찰료  (초, 재진료)
만 1세 이상 ~ 만 6세 미만	초진료 +10.89,  재진료 +6.86	진찰료  (초, 재진료)
	30% 가산	마취료
만 6세 미만	15% 가산	방사선단순 촬영료  (치근단, 파노라마)
	20% 가산	방사선특수 촬영료  (CT)
만 8세 미만	30% 가산	14개 항목 - 즉일충전처치, 충전료, 와동형성, 치수절단, 근관와동형성, 발수, 근관확대, 근관세척, 근관충전, 보통처치, 치아진정처치, 치아파절편제거, 응급근관처치, 치면열구전색술

만 70세 이상

30% 가산

마취료

만 8세 미만 환자에게 적용되는 행위료 가산은 보존, 근관치료영역의 행위가 대부분입니다.

14개 항목은 항상 출제되는 단골 문제이니 이해하려 하지 마시고, 처음부터 달달달 외우는 편이 좋겠습니다! 이때 무작정 외우지 마시고, 저는 조금 더 쉽게 접근하기 위해서 큰 묶음 단위로 나눈 다음에 외웠어요. 말로 설명하려니 어렵네요;; 직접 보여드릴게요~ 

- 보존치료 7개: 즉일충전처치, 충전료, 와동형성, 보통처치, 치아진정처치, 치아파절편제거, 치면열구전색술 

- 근관치료 7개: 근관와동형성, 발수, 근관확대, 근관세척, 근관충전, 응급근관처치, 치수절단 

이렇게 크게 크게 보존치료, 근관치료 두개의 큰 부류로 나눈다음 그 안에 속하는 각각의 행위들을 외웠더니, 헷갈리지 않고 외우기 편하더라구요~ 여러분들도 지금 시험을 준비중이시라면 이 방법 추천 드릴게요!

만약 소아진료 시 치수복조, 유치발치 등에 대한 행위에 대해서는 가산료가 붙지 않는다는 점!! 꼭꼭 기억하셔야 해요~ 시험에 출제하기 아주 좋겠죠?

3) 장애인 가산진료 

- 적용대상: 장애인 수첩을 교부받은 뇌성마비, 지적장애인, 자폐성장애, 정신장애, 뇌병변장애인이 내원하여 진료받은 경우

- 가산적용: 초.재진료 +9.03

- 처치.수술료 15개 항목 100% 가산 (15개 항목 - 보통처치, 치아진정처치, 치아파절편제거, 치면열구전색술, 즉일충전처치, 와동형성, 충전, 발수, 근관세척, 근관확대, 근관충전, 근관와동형성, 응급근관처치, 치수절단, 치석제거)

* 치과에서 장애인 수첨을 확인한 후 청구 프로그램의 진료구분에 자애인 가산을 적용해야 하며, 장애인 수첩을 스캔 후 복사해 치과에서 보관해 두는 것이 좋겠습니다. 

장애인 진료시 14개 항목대해서, 소아환자가 30%의 가산이였다면, 장애인은 100% 가산이 가능합니다. 소아보다 가산되는 진료항목이 1개 (치석제거) 더 많은 점 또한 놓치시면 안되겠습니다! 

4) 공휴일

여기서 공휴일이라 함은 "정부가 지정한 관공서의 공휴일에 관한 규정"에 의해 규정된 날을 말합니다.

일요일	1월1일 (신정)	설날 전날 설날  설날 다음날
6월 6일  (현충일)	12월 25일  (기독탄신일)	추석 전날  추석  추석 다음날
임기만료에  의한 선거일	기타 정부에서  지정하는 날	국경일  3.1절  광복절  개천절  한글날
5월 5일 (어린이날)	석가탄신일

- 초.재진료 30% 가산

- 마취료: 응급일 경우 50% 가산

- 처치 및 수술료:  응급일 경우 50% 가산

5) 야간진료 

- 적용시간: 평일 18:00 ~ 익일 09:00, 토요일: 13:00 ~ 익일 09:00

- 토요일 전일 가산제 (의원급만 해당)

- 초.재진료 30% 가산

- 마취 (18:00~익일 09:00): 응급일 경우 50% 가산

- 처치 및 수술료: 응급일 경우 50% 가산

- 만 6세 미만 소아 (08:00~익일07:00): 진찰료 100% 가산

공휴일. 야간진료 시 가산은 1회만 인정이 됩니다. 

만약 공휴일인데 야간에 진료를 받는다면, 야간에 대한 진료비만 가산다는 점과 토요일은 의원급만 하루종일 가산된다는 점도 꼭 참고하시길 바라겠습니다! 또한 가산은 환자가 유리한 시간으로 가산된다는 점을 알아두시길 바랍니다. ^^

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