치과보험청구사 - 치과 비급여항목

안녕하세요~ 친절한진실장입니다^^

환자가 치과에 내원하여 진료를 받는 행위는 급여항목과 비급여항목으로 크게 2가지로 구분되어 진료비가 청구됩니다. 시험문제에는 어떤 진료행위가 비급여항목이고 급여항목인지 구분할 수있는지에 대한 출제가 이루어 집니다. 이번 Part는 달달달 외우지 않아도 되니, 맘 편안하게 휘리릭~ 읽어보시고,  이해하시면 되겠습니다 ^^ 

- 비급여항목

1) 기본진료료

2) 검사료

3) 영상진단 및 방사선 치료료

4) 치과처치, 수술료

5) 비급여 항목

1) 기본진료료 

- 교육, 상담료: 치태조절교육 

가) 대상자: K02 (치아우식), K05 (치은염 & 치주질환) 

나) 치은염 및 치주질환에 대해여 교육 및 상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도 관리체계를 수립한 경우에 산정한다. 

다) 교육은 담당의사의 지시하에 실시되며, 교육자는 미리 계획된 교육프로그램에 의해 실시한 교육 관련내용을 진료기록부에 기록 관리하여야 한다. ( 교육자: 치과의사, 치과위생사)

라) 요양기관별로 교육자 중 상근하는 교육 전담인력을 배치하여야 하며, 교육이 원활히 이루어질 수 잇는 별도의 공간을 확보하고 교육별로 전 과정을 30분이상 실시하여야 한다.

마) 교육프로그램 전 과정을 포함한 비용을 1회 산정하며, 이 비용에는 교육프로그램 일부 내용의 반복교육 및 추후관리가 포함된다.

바) 교육시작 전 환자동의서를 작성해야 한다.

사) 소아환자, 장애인환자 등 환자가 독립적으로 교육받기 곤란한 경우에는 보호자를 대상으로 교육한 경우에도 산정 할수 있다.

아) 집단 또는 개별교육이 가능하다.

-> TBI는 비급여에 해당이 되지 않는다. (예: 와타나베 칫솔질 비급여 항목으로 산정 가능함)

2) 검사료

치아검사	교합음도검사
	구취측정
	치아우식활성검사
	타액검사  (분비율, 점조도, pH, 완충기능검사)
	하악과두위치와 운동검사 및 분석  (Axiogrph이용)
	하악과두위치와 운동검사 및 분석  (Mandibular Position Indicator이용)
	인상채득 및 모형제작 (1악당)

- 가)부터 아)까지 아래의 내용은 어떠한 행위인지에 대해서 적어놓은거니, 건너뛰셔도 무방합니다^^ 

가) 교합음도검사: 상,하악 치아의 접촉음을 교합음이라고 한다. 상,하악간 치아접촉 상태에 따라 발생되는 교합음을 전자기기를 이용하여 적절한 방법으로 유도, 증폭 및 기록하여 상,하악간의 치아접촉 상태를 구강외부에서 객관적으로 관찰, 구별함으로써 상,하악 교합관계의 안정성을 평가하는 검사이다.

나) 구취측정: 구취심도측정기기를 사용하여 구취의 정도를 객곽적으로 측정하는 검사이다.

다) 치아우식활성검사: 구강내 환경은 음식물 섭취와 저작, 타액 및 세균들의 작용에 의하여 매운 복잡한 양상을 나타내고 있는데 이러한 원인요소를 찾고 개인의 특성을 고려하여 효율적인 구강병 발생을 예방하기 위하여 구강내 포도당 잔류시간 검사, 치면열구 세균막 수소이온농도 검사, 타액완충능력 검사, 타액 점조도 검사, 타액 수소이온농도 검사(직접, 간접법), 구강내 세균 활성도 검사를 총체적으로 실시하는 검사이다.  

라) 타액검사

① 분비율검사: 약물복용, 두경부의 방사선치료 및 쉐그렌증후군과 같은 전신질환과 관련되어 구강건조감을 호소하거나 구강건조증이 의심되는 환자에서 태액선 기능이상을 객관적으로 평가하는 것을 목적으로 비자극성 타액 및 자극성 타액을 일정 시간동안 분비량을 측정하는 검사이다. (소요시간 25~30분)

② 점조도검사: 타액의 점조도는 타액의 윤활작용과 구강내의 잔존타액량에 영향을 미치므로 구간건조감이나 이로인해 연하장애, 구강내 작열감을 호소하는 환자에서 태액분ㄴ비량 측정과 함께 중요한 임상적 의의를 가지게 된다. 0.5~1.0mL의 타액을 용기에 넣고 전단율을 11.3에서 450.0까지 가장 낮은 전단율에서 부터 점차로 높은 전단율로 올려가면서 측정하는 검사이다. (소요시간 30분)

③ pH검사: 일반적으로 구강건조증 환자의 타액내의 수소이온농도는 증가하는 것으로 알려져 있고, 구강질환과 관련된 여러 세균의 성장 및 세균대사와 타액 내 수소이온의 농도와는 밀접한 관련이 있는 것으로 알려져 있으므로 구강건조증환자의 진단시 필요하며 채취한 타액을 pH Meter의 Electrode를 타액에 담그고 안정되었을 때 pH를 기록하는 검사이다. (소요시간 15분)

④ 완충기능검사: 타액내에는 타액내 수소이온의 급격한 변화를 예방할 수 있는 탄산/중탄산완충계, 인산염 완충계, 단백질 등의 고유 완충기전이 있는데 구강건조증환자나 타액의 완충기전이 결여된 환자의 경우 다양한 구강질환에의 이환율이 높아지므로 치료시 이에 대한 고려가 필요하다. 채취한 타액 1mL HCL과 혼합하고 air를 20분 동안 지속적으로 흘려준 후에 타액의 pH를 측정하는 검사이다. (소요시간 25분)

마) 하악과두위치와 운동검사 및 분석(Axiogrph이용): 하악과두의 위치를 정확하게 평가하고 건강한 사람과 기능장애가 있는 사람의 접번축 경로를 비교하여 감별진단에도 사용할 수 있고, 치료 전 후 상태를 비교하는 검사이다.

바) 하악과두위치와 운동검사 및 분석 (Mandibular Position Indicator이용): 중심위에서의 하악골의 위치와 중심교합에서의 하악골위치를 비교분석하기 위하여 실시하며 하악과두의 위치를 평가할 수 있고 과두의 전후방 및 상하방으로의 이동, 측방으로의 전치를 측정할 수 있는 검사이다. 

사) 인상채득 및 모형제작(1악당): 정확한 진단, 진료계획 및 시술, 예후의 관찰을 위하여 필요한 자료이다. 치과검사는 시야 및 검사 범위가 한정되어 있으므로 모형을 제작하여 구강내의 상태를 외부로 재현하여 구강내에서 직접적인 관찰이 어렵거나 불가능한 항목에 대하여 다방면으로 검사를 할수 있다.

3) 영상진단 및 방사선 치료료

영상진단 및  방사선 치료료

규격화치근단 사진 공제술

가) 규격화치근단 사진 공제술: 일련의 사진에서 기존에 촬영된 사진과의 매우 미세한 차이를 확인하고 정량적으로 분석하기 위하여 두장의 사진에서 동일한 부분은 제외하고 차이가 있는 부분만 사진상에서 나타나도록 하여 치료전, 후에 발생되는 작은 골 변화를 명확하게 관찰하고자 한다.

4) 치과처치, 수술료

치아질환처치	보철물 장착을 위한 전단계로 실시하는 Post, Core
	접착 아말감 수복
	핀 유지형 수복
	인레이 및 온레이 간접충전 우식이 광범위한 경우
	광중합형 복합레진 충전  (만12세 이하 영구치 제외)
	광중합형 글래스아이오노머 시멘트 충전

- 광중합형 복합레진 충전 시 만12세 이하 영구치는 보험급여가 되지만, 그 이외의 경우는 비급여 항목이므로 헷갈리지 말자!

- 자가중합형 글래스아이오노머의 경우 급여항목이지만, 광중합형 글래스아이오노머의 경우 비급여 항목이므로 헷갈리지 말자!

수술후처치, 치주조직의 처치 등	구강보호장치
	구취의 해석 및 진단, 구취처치
	금속교합안정장치
	대구치 직립이동
	레진수지관스플린트
	이갈이장치
	인공치은
	치간이개 심미적 폐쇄술 (교정력을 이용한경우, 복합레진축조술의 경우)
	코골이장치
	임수수복치관내고정술
	교합장치 가)교합안전장치 나)즉시전방교합장치 다)연성교합안정장치 라)전방재위치교합장치 마) 교합장치의 조정,첨상,재건

구강외과 수술	신속한 교정치료를 위한 피질골절단술
	자가치아이식술
	생체조직처리 자가골이식술
	치관노출술

- 자가치아이식술이란? 

다른곳의 치아를 다른 치아의 발치와에 이식하는 술식으로, 사랑니를 대구치 부위에 이식하는 형태로 많이 시행한다.

- 치관노출술이란?

매복된 치아를 교정적으로 맹출을 유도하는 시술으로, 교정치료 전에 외과적으로 매복된 치아의 치관을 노출시켜 버튼을 붙이는 수술을 말한다.

(치은판절제술-영구치 맹출을 유도, 치관확장술- 치은연하 마진을 가진 크라운의 제작을 위한 시술)

- 교정을 목적으로 시행한 발치는 비급여 대상입니다. 단, 교정중이라도 질병(우식증,치주염 등)으로 인한 발치를 한 경우 급여산정이 가능합니다.

- 자가치아이식술과 치아재식술(급여행위진료임)과 헷갈리지 말자!

- 치과노출술과 치은판절제술(급여행위진료임), 치관확장술(급여행위진료임)과 헷갈리지 말자!

치주질환수술	치은착색제거술
	잇몸웃음교정술
	심미적 치관형성술

-> 치주질환 수술은 주로 미용목적으로 진행되는 경우가 많다.

5) 비급여 항목

① 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료 

- 단술코골음, 기타 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환

② 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약재, 치료재료

- 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료

- 외모개선 목적의 진료로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환

③ 예방진료로서 질병부상의 진료를 직접목적으로 하지 아하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료

- 본인의 희망에 의한 건강검진

- 구취제거, 치아착색물 제거, 치아교정 및 보철을 위한 치석제거, 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거

(치석제거만으로 치료가 종료된는 전악 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외)

- 불소국소도포, 치면열구전색 등 치아우식증을 예방을 위한 진료 (단, 18세 이하의 치아우식증에 이환되지 않은 제1큰어금니, 제2큰어금니에 대한 치면열굴전색은 제외)

- 장애인 진단서 등 각종 진단서 발급을 목적으로 하는 진료

- 기타 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환

④ 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우와 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로 다음항목에서 정하는 비용,행위, 약제 및 치료재료

- 치과보철 및 임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등) 

(만65세이상 노인의 틀니 및 치과 임플란트는 제외한다.)

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