치과 보험청구사 - 보험 임플란트 1,2,3단계 청구기준과 비급여 되는 사례들

안녕하세요~ 친절한진실장입니다^^

오늘은 보험 임플란트에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

 1단계 진단 및 치료계획 청구 시점

시술 시작일은 시술 등록일 당일 또는 시술 등록일 이후 산정 가능합니다. 

신청서 작성과 등록결과 확인 후 청구 가능합니다. 

→ 1단계 진료 시작 시 다른 요양기관으로 이동 불가 

→ 환자 사정으로 진료 중단 시 진행된 단계까지 청구 가능

1단계 진단 및 치료계획

행위료 산정

 2단계 고정체 식립술의 청구 시점

1. 1차 수술로 종결 되는 경우 - 1차 수술의 발사(s/o)일에 2단계 고정체 식립술 청구가 가능합니다. 

예) 임플란트 식립 시 fixture에 healing체결 시, 임플란트 수술 후 s/o날 1단계 청구

2. 2차 수술로 종결 되는 경우 - 2차 수술의 발사(s/o)일에 2단계 고정체 식립술 청구가 가능합니다. 

예) 임플란트 식립 시 fixture에 cover screw체결 시, 2차 수술 후(healing체결) s/o날 2단계 청구

2. 재료대(fixture) 신고 후 재료대를 청구하도록 합니다

→ 2단계 청구시 행위료 뿐만 아니라 고정체(Fixture)재료대도 함께 청구 하도록 합니다.

2단계 고정체 식립술

행위료 + 재료대(Fixture) 산정

 3단계 보철수복의 청구 시점

1. 최종 보철물의 Cementation + 환자교육 후 산정 가능합니다. 

2. 재료대(Abutment) 신고 후 재료대를 청구하도록 합니다. 

→ 치과 임플란트 특성상 영구부착을 실시하지 않고, 임시부착을 한 경우도 보철수복이 완료된 것으로 간주합니다. (임시부착, 영구부착 둘다 가능)

→ 3단계 청구시 행위료 뿐만 아니라 지대주(Abutment)재료대도 함께 청구 하도록 합니다. 

3단계 보철수복

행위료 + 재료대(Abutment) 산정

 그 밖의 내용

1. 치식: 해당부위에 치식번호를 기재합니다. 

2. 청구시점: 진료단계별로 정한 점수(비용)에 따라 요양급여비용을 각 단계별 종료 시점에 청구하도록 합니다. 

3. 표준의료행위: 각 단계별 표준의료행위에 있는 모든 행위를 시술해야 하는 것은 아님.

4. 표준의료행위에 있는 행위들을 치과 임플란트 수가에 포함된 행위로 별도로 산정할 수 없습니다. 

5. 행위 자체는 단계별로 분류되어 있으나, 어느 한 단계를 급여 또는 비급여 할 수 없습니다. 

6.. 진료비지불방법: 단계별(묶음수가)진료비 지불 (단일행위, 단계별 묶음수가제)

7. 단계별마다 별도 급여, 비급여 적용 불가합니다.

8. 진료단계 도중에 다른 요양기관으로 이동이 불가능합니다.

9. 환자의 부득이한 개인사정으로 진료 단계 중에 보험 임플란트 제작이 중단된다면?

→ 요양기관은 이미 진행된 단계까지 요양급여비용을 청구함

→ 평생 보험 임플란트 인정개수에 포함됨

단, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을중단하는 경우에는 평생 인정개수에 포함되지 않음

 보험 임플란트를 위한 부가수술은 비급여 

부가수술이란?

치조골이식술, 상악동 거상술 등등

→ 보험 임플란트 수술 시 부가수술(치조골이식술, 상악동 거상술 등)이 반드시 필요한 경우에 한해서 실시한 경우 비급여 산정 가능합니다. 보험 임플란트와 부가수술을 동시에 시술 했을 경우, 부가수술은 비급여, 보험 임플란트 시술은 급여 산정 가능하다.

 Screw type 보철물을 사용 한 경우

Screw type 지대주는 완제품으로 볼 수 없어 행위는 급여, 지대주 재료대는 비급여 산정합니다. 

 맞춤형 지대주(Custom abutment)를 사용 한 경우

Custom abutment

개인의 잇몸 모양에 맞춰 제작

분리형 식립재료인 고정체와 맞춤형 지대주를 사용한 경우 고정체는 "치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표"에 의거, 상한 금액 범위 내에서 실구입가로 산정하고, 맞춤형 지대주만 비급여 처리 합니다. 

맞춤형 지대주는완제품으로 볼수 없어 행위는 급여, 지대주 재료대는 비급여 산정합니다.

◈ 산정방법

1. 1,2,3단계 행위료 산정

2. 고정체(Fixture) 재료대 산정

3. 지대주(Abutment) 재료대 산정

4. 부가수술, screw type, 맞춤형 지대주(Custom abutment는 비급여로 비용 별도 산정

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